Autorización para la divulgación de información médica

Para uso de un padre o tutor legal, que solicita registros médicos de un paciente

Cualquier divulgación de registros de pacientes con trastornos por uso de sustancias se rige por la ley federal (consulte 42 CFR parte 2), y todas las divulgaciones de dichos registros deberán ir acompañadas de la siguiente declaración escrita:

Esta información le ha sido revelada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a su antojo o de otra forma por 42 CFR Parte 2. Se requiere una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente con trastorno por uso de sustancias.

Información del paciente

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Documentación de apoyo

Su relación con el paciente

Padre / padre de crianza

Tutor(a) legal

Poder médico

Albacea de sucesión

Subir documento

El centro tiene una prueba documentada de mi relación con el paciente en el archivo.   i  

Me niego a subir los documentos de respaldo   i  

Subiré los documentos de respaldo   i  

Tengo documentación que respalda mi relación con el paciente y se la proporcionaré hoy al representante del Hospital de Southampton.   i  

Cargue el (los) documento (s) de respaldo (orden judicial o poder médico):

 

Autorización para divulgar mis registros médicos

Yo autorizo

Stony Brook Southampton Hospital >Stony Brook Southampton Hospital VRA

Southampton Hospital - Consultorios médicos

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Nombre Médico(s)

revelar a

Yo

o para

Persona o entidad nombrada

Es posible que se aplique una tarifa por las copias de registros médicos. Un paciente cuyos registros se copian y se envían a otro proveedor de atención médica con el fin de continuar recibiendo atención médica no paga una tarifa por las copias de registros médicos. Se facturarán las solicitudes de copias de registros médicos para cualquier uso que no sea la atención médica. La Regla de privacidad de HIPAA permite a los proveedores de atención médica imponer una tarifa razonable basada en el costo a una persona que solicita una copia de los registros médicos. La tarifa solo puede incluir el costo de mano de obra, suministros y franqueo

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Información para divulgar

Qué publicar (marque todo lo que corresponda)

* Sin cargo

Resumen (subconjunto de expedientes)   i  

Informe de autopsia   i  

Exámenes de condición cardíaca*   i  

CD de condición cardíaca*   i  

Consultas   i  

Resumen de alta   i  

Registro de emergencias   i  

Endoscopia / Colonoscopia   i  

Pruebas de laboratorio*   i  

Informes operativos   i  

Informes de patología   i  

Radiología (rayos X, IRM, etc.)(únicamente informe por escrito)*   i  

CD de radiología*   i  

Expediente complete   i  

Partir de la fecha  i  

Hasta la fecha  i  

Divulgación de información sensible

Entiendo que esto puede incluir información confidencial relacionada con:

Condiciones Psicológicas / Psiquiátricas  i  

Diagnóstico y / o tratamiento de abuso de drogas y / o alcohol  i  

Diagnóstico y / o tratamiento del HIV/AIDS  i  

Diagnóstico y / o pruebas de enfermedades de transmisión sexual  i  

Prueba genética  i  

Método de entrega

Publicado por

Recibir copia electrónica de registros (esta opción no está disponible para imágenes de radiología y cardiología)   i  

Registros en Papel por Correo  i  

CD / DVD de Correo  i  

Los fines para los que se autoriza la divulgación (marque si corresponde):

Solicitud individual

Atención médica

Seguro

Inmunización

Legal

Fecha

Fecha de vencimiento del consentimiento  i  

Revisar & Enviar para firma

Cancelar mi solicitud de registros