Request for Access to PHI

Cualquier divulgación de registros de pacientes con trastornos por uso de sustancias se rige por la ley federal (consulte 42 CFR parte 2), y todas las divulgaciones de dichos registros deberán ir acompañadas de la siguiente declaración escrita:

Esta información le ha sido revelada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a su antojo o de otra forma por 42 CFR Parte 2. Se requiere una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente con trastorno por uso de sustancias.

Información del paciente

Nombre de pila

Inicial del Segundo Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Correo Electrónico

Teléfono

Dirección de envio

Autorización para divulgar mis registros médicos

Yo autorizo

Stony Brook Southampton Hospital

revelar a

Yo

o para

Persona o entidad nombrada

Es posible que se aplique una tarifa por las copias de registros médicos. Un paciente cuyos registros se copian y se envían a otro proveedor de atención médica con el fin de continuar recibiendo atención médica no paga una tarifa por las copias de registros médicos. Se facturarán las solicitudes de copias de registros médicos para cualquier uso que no sea la atención médica. La Regla de privacidad de HIPAA permite a los proveedores de atención médica imponer una tarifa razonable basada en el costo a una persona que solicita una copia de los registros médicos. La tarifa solo puede incluir el costo de mano de obra, suministros y franqueo

Nombre

Correo Electrónico

Teléfono

Fax

Dirección de envio

Resumen de registros médicos

Información para divulgar

Qué publicar (marque todo lo que corresponda)

* Sin cargo

Resumen (subconjunto de expedientes) i

Informe de autopsia i

Exámenes de condición cardíaca* i

CD de condición cardíaca* i

Consultas i

Resumen de alta i

Registro de emergencias i

Endoscopia / Colonoscopia i

Pruebas de laboratorio* i

Informes operativos i

Informes de patología i

Radiología (rayos X, IRM, etc.)(únicamente informe por escrito)* i

CD de radiología* i

Expediente complete i

Partir de la fecha i

Hasta la fecha i

Divulgación de información sensible

Entiendo que esto puede incluir información confidencial relacionada con:

Condiciones psicológicas / psiquiátricas i

Diagnóstico y / o tratamiento de abuso de drogas y / o alcohol i

Diagnóstico y / o tratamiento del HIV/AIDS i

Diagnóstico y / o pruebas de enfermedades de transmisión sexual i

Prueba genética i

Método de entrega

Publicado por

Solo usted puede recibir sus registros por una tarifa fija de $6.50 si elige una de las siguientes opciones:

Recibir copia electrónica de registros (esta opción no está disponible para imágenes de radiología y cardiología) i

Registros en Papel por Correo i

CD / DVD de Correo i

Los fines para los que se autoriza la divulgación (marque si corresponde):

Solicitud individual

Atención médica

Seguro

Inmunización

Legal

Fecha

Fecha de vencimiento del consentimiento i

Revisar y enviar para firma