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Verisma Systems Inc
发布医疗信息的授权
供家长或法定监护人索取病人病历
患者信息
名字
中间名
姓
出生日期
少女或其他名字
医疗记录号
电子邮件
电话
您的信息
名字
MI
姓
电子邮件
电话
确认电子邮件
确认电话
邮寄地址
辅助文件
请至少选择以下选项之一。
你与病人的关系
家长或寄养家长
监护人
医疗授权书
遗产执行人
文档上载
请至少选择以下选项之一。
该机构已存档证明我与病人的关系
i
我拒绝上传支持文档
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我将上传证明文件
i
上传证明文件(法庭命令或医疗授权书):
授权发布我的病历
本人授权
请至少选择以下选项之一。
医院/住院病人
NYP Allen Hospital
NYP/Columbia University Irving Medical Center
NYP Westchester
i
NYP Lower Manhattan Hospital
NYP Morgan Stanley Children’s Hospital
NYP/Weill Cornell Medical Center
NYP Westchester Behavioral Health
NYP Brooklyn Methodist Hospital
NYP Hudson Valley Hospital
NYP Queens
Gracie Square Hospital
门诊/提供者办公室/NYP医师医疗小组:仅门诊/医师办公室记录,请打印提供者姓名:
Columbia University Irving Medical Center (CUIMC)
Weill Cornell Medicine (WCM):
NYP Medical Group Brooklyn:
NYP Medical Group Hudson Valley:
NYP Medical Group Queens:
NYP Medical Group Westchester:
其他
其他(请打印实体名称)
向第三方披露
请至少选择以下选项之一。
我
或
被指名的个人或实体
可以收取病历复印费。记录被复制并发送给其他医疗服务提供者的患者 为继续接受医疗保健,不支付医疗记录复印费。医疗申请 除医疗外,任何用途的纪录副本均可收取费用。如果确实需要付费,则会事先通知您 正在处理的请求。HIPAA隐私规则允许医疗保健提供者实施合理的、基于成本的 向要求提供病历副本的个人收取费用。费用可能只包括人工、用品和邮费.
名称
Email
电话
传真
邮寄地址
要发布的信息
发布内容(检查所有适用的内容)
请至少选中一个框。
释放我所有的记录。
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病历摘要
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门诊手术纪录
i
逐项计费报表
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仅咨询报告
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出院小结
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仅限于急诊科
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完整的病历
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仅免疫清单
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仅实验室报告
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仅适用于执行部分的报告
i
病理報告
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医疗保健提供者说明
i
仅放射学报告
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开始日期
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请在此处输入值
迄今为止
i
请在此处输入值
敏感信息泄露
请至少选中一个框。
您有权拒绝披露,并阻止任何其他人披露与以下条件相关的敏感信息, 治疗,或测试。
请注意,如果未核取资料,将不会公布。
心理健康测试或治疗(心理治疗说明除外)
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酒精药物治疗测试
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与艾滋病毒或艾滋病有关的信息
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基因检测信息
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我授权披露所有敏感信息
我不授权披露任何敏感信息
其他备注或备注
交付方法
请至少选择以下选项之一。
发布的
请考虑环境。如果可能,我们将以电子方式提供您要求的信息,请检查首选项:
接收电子记录副本或电子邮件
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邮件CD (如果您选择此方法,可能会增加成本。)
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邮件纸张记录
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传真
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连接患者门户网站
拥有活动电子病历帐户(医生入口)的患者可以免费通过安全的Web患者入口处请求电子传送。请选中上面的框进行确认。
i
授权披露的目的(酌情检查):
请至少选择以下选项之一。
患者要求
在其他设施或提供者的护理
人寿保险
法律
残疾
工人的补偿
今天的日期
同意书有效期
i
审批上报
取消我的记录请求
NYP - VerismaVRA
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发布我的病历的授权
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