Verisma Systems Inc
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医院/住院病人
NYP Allen Hospital
NYP/Columbia University Irving Medical Center
NYP Westchester
i
NYP Lower Manhattan Hospital
NYP Morgan Stanley Children’s Hospital
NYP/Weill Cornell Medical Center
NYP Westchester Behavioral Health
NYP Brooklyn Methodist Hospital
NYP Hudson Valley Hospital
NYP Queens
Gracie Square Hospital
门诊/提供者办公室/NYP医师医疗小组：仅门诊/医师办公室记录，请打印提供者姓名：
Columbia University Irving Medical Center (CUIMC)
Weill Cornell Medicine (WCM):
NYP Medical Group Brooklyn:
NYP Medical Group Hudson Valley:
NYP Medical Group Queens:
NYP Medical Group Westchester:
其他
其他（请打印实体名称）
向第三方披露
请至少选择以下选项之一。
我
或
被指名的个人或实体
可以收取病历复印费。记录被复制并发送给其他医疗服务提供者的患者 为继续接受医疗保健，不支付医疗记录复印费。医疗申请 除医疗外，任何用途的纪录副本均可收取费用。如果确实需要付费,则会事先通知您 正在处理的请求。HIPAA隐私规则允许医疗保健提供者实施合理的、基于成本的 向要求提供病历副本的个人收取费用。费用可能只包括人工、用品和邮费.
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病历摘要
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门诊手术纪录
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逐项计费报表
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仅咨询报告
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出院小结
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仅限于急诊科
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完整的病历
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仅免疫清单
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仅实验室报告
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仅适用于执行部分的报告
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病理報告
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医疗保健提供者说明
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仅放射学报告
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开始日期
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请在此处输入值
迄今为止
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请在此处输入值
敏感信息泄露
您有权拒绝披露,并阻止任何其他人披露与以下条件相关的敏感信息, 治疗，或测试。
包括（通过以下检查表示）：请注意,如果未检查,信息将不会发布。
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心理健康测试/治疗（心理治疗说明除外）
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酒精/药物治疗/测试
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艾滋病毒/艾滋病相关信息
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基因检测信息
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我授权公开
所有
敏感信息
I
不
授权披露
任何
敏感信息
其他意见/说明
交付方法
请至少选择以下选项之一。
发布的
请考虑环境。如果可能,我们将以电子方式提供您要求的信息,请检查首选项：
接收电子记录副本或电子邮件
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邮件CD（如果选择此方法,可能会带来额外费用。）
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邮件纸张记录
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传真
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连接患者门户网站
拥有活动电子病历帐户（医生入口）的患者可以免费通过安全的Web患者入口处请求电子传送。请选中上面的框进行确认。
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授权披露的目的（酌情检查）：
请至少选择以下选项之一。
患者要求
在另一个设施/提供者的护理
人寿保险
法律
残疾
工人赔偿
今天的日期
同意有效期
i
审阅 以及 提交
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