個人病歷披露授權書

供父母或法定監護人申請患者病歷時使用

患者資訊
您的資訊
佐證文件
個人病歷披露授權書
患者可能需要支付病歷副本的費用。若將病歷複製並傳送給另一位健康照護提供者以繼續接受醫療照護,則患者無需支付病歷副本的費用。若因醫療照護以外之任何其他用途而申請病歷副本,則患者可能需要付費。如果適用收費條件,您將在處理申請前收到通知。HIPAA《隱私規則》(Privacy Rule) 允許健康照護提供者向申請病歷副本的個人按成本收取合理費用。此費用可能只包括手續費、耗材和郵資。
要披露的資訊
  i  
  i  
敏感資訊披露
您有權拒絕披露並阻止任何其他人披露與以下條件、治療或測試相關的敏感資訊。這包括(請在下方以勾選方式指明):請注意,若未勾選將不會披露該資訊。

交付方式
請考量環境因素。如有可能,我們會以電子格式提供您索取的資訊,請勾選您想要的方式:
擁有可用的電子病歷帳戶(患者入口網站)的患者可以透過安全的患者網頁入口網站,免費索取以電子方式提供的內容。請勾選下列方塊進行確認:本人擁有可用的患者網頁入口網站帳戶,並且瞭解本人索取的病歷會傳送到本人的患者入口網站帳戶,網址為:
您必須擁有可用的患者網頁入口網站帳戶才能使用此交付方式。若您選擇此交付方式但遇到未能順利將病歷交付至您帳戶的情況,這些資料將以加密過的可攜式媒體(例如,CD/DVD、隨身碟 [附帶限制] 等)郵寄至上述地址。
授權披露的目的(勾選適用項目):
  i