Para uso de un padre o tutor legal, que solicita registros médicos de un paciente

Información del paciente
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Documentación de apoyo
Autorización para divulgar mis registros médicos
Se puede aplicar una tarifa por copias de registros médicos. Un paciente cuyos registros son copiados y enviados a otro proveedor de atención médica a los efectos de seguir recibiendo atención médica no, pagar una tasa por las copias del historial médico. Solicitud de asistencia médica Las copias de registro para cualquier uso distinto de la atención médica pueden estar sujetas a una tarifa. Si se aplica una tarifa, se le notificará antes a su solicitud que se procesa. La Regla de Privacidad de HIPAA permite a los proveedores de atención médica para imponer un razonable, basado en costos tasa a una persona que solicita una copia de los registros médicos. La cuota sólo puede incluir el costo de mano de obra, suministros y franqueo.
Información para divulgar
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Divulgación de información sensible
Usted tiene el derecho de rechazar la divulgación e impedir que cualquier otra persona revele información sensible relacionada con las siguientes condiciones, tratamientos o pruebas. Incluir (indicar marcando a continuación): tenga en cuenta que la información no se divulgará si no se marca.


Método de entrega
Tenga en cuenta el medio ambiente. Cuando sea posible, le proporcionaremos la información que solicitó electrónicamente, marque la preferencia:
El (los) propósito (s) para los que se autoriza la divulgación (marque donde corresponda):
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