Autorización para divulgar mis expedientes médicos

Información del paciente
Autorización para divulgar mis expedientes médicos
Se puede cobrar una tarifa por las copias del expediente médico. Aquellos pacientes cuyo expediente médico se copie y envíe a otro proveedor de atención médica con el fin de que continúe recibiendo atención médica no pagará una tarifa por las copias de dicho expediente. Las solicitudes de copias del expediente médico por cualquier otro motivo podrían estar sujetas a una tarifa. En caso de que se aplique una tarifa, se lo notificará antes de que se procese su solicitud. La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability & Accountability Act, HIPAA) permite que los proveedores de atención médica le cobren una tarifa razonable, acorde a los costos, a cualquier persona que solicite una copia de un expediente médico. La tarifa solo puede incluir el costo de la mano de obra, los materiales y el franqueo.
Información que se divulgará
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Divulgación de información confidencial
Tiene derecho a denegar la divulgación de información confidencial relacionada con las siguientes condiciones, pruebas y tratamientos, y a impedir que cualquier otra persona la divulgue. Se incluye lo siguiente (seleccione las opciones a continuación): Tenga en cuenta que la información no se divulgará si no se la selecciona.

Método de entrega
Considere el entorno. Cuando sea posible, le proporcionaremos la información que usted solicite de manera electrónica; marque su preferencia:
Los pacientes que tengan una cuenta activa de expedientes médicos (portal del paciente) pueden solicitar una entrega electrónica sin costo a través del portal web seguro del paciente. Confirme y escriba sus iniciales a continuación: Tengo una cuenta activa del portal del paciente y entiendo que los expedientes médicos que solicité se enviarán a mi cuenta del portal del paciente en:
Usted debe tener una cuenta activa del portal del paciente para este método de entrega. Si selecciona este método de entrega, y sus expedientes médicos no se pueden enviar a su cuenta, se enviarán por correo postal a la dirección indicada anteriormente en un medio portátil cifrado (p. ej., CD/DVD, unidad flash [con restricciones], etc.)
Propósitos por los cuales se autoriza la divulgación (marque lo que corresponda):
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