Información del paciente
Autorización para divulgar mis registros médicos
Es posible que se aplique una tarifa por las copias de registros médicos. Un paciente cuyos registros se copian y se envían a otro proveedor de atención médica. con el propósito de continuar recibiendo atención médica no pagar una tarifa por las copias de registros médicos. Solicitud de médico Las copias de registros para cualquier uso que no sea la atención médica pueden estar sujetas a una tarifa. Si se aplica una tarifa, se le notificará antes para que su solicitud sea procesada. La regla de privacidad de la HIPAA permite a los proveedores de atención médica imponer un costo razonable tarifa a una persona que solicita una copia de los registros médicos. La tarifa solo puede incluir el costo de mano de obra, suministros y franqueo.
Información para divulgar
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Divulgación de información sensible
Tiene derecho a rechazar la divulgación y evitar que cualquier otra persona divulgue información confidencial relacionada con las siguientes condiciones: tratamientos o pruebas. Incluir (indicar marcando a continuación): tenga en cuenta que la información no se divulgará si no se marca.


Método de entrega
Tenga en cuenta el medio ambiente. Cuando sea posible, le proporcionaremos la información que solicitó electrónicamente, marque la preferencia:
El (los) propósito (s) para los que se autoriza la divulgación (marque donde corresponda):
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